Какой порядок обращения в случае наступления страхового риска, что делать при отказе обслуживания в медицинском учреждении и в каких случаях можно получить возврат оплаченной премии в случае расторжения договора — подробнее об этом ниже в статье.
При наступлении страхового случая, например, в виде ухудшения состояния здоровья, внимательно ознакомьтесь с условиями, которые изложены на полисе. При возникновении проблем и вопросов по отнесению конкретного события к страховому случаю следует обратиться к врачу-куратору или на пульт диспетчерской службы.
Термин «Выплата по ДМС» означает не выплату наличными, а оказание медицинских услуг. Но, в ряде случаев можно получить компенсацию наличными.
Порядок обращения регламентируется правилами страхования и индивидуальными условиями, указанными в полисе. Обращение за выплатой производится в следующем порядке:
- регистрация события посредством обращения на пульт диспетчерской службы либо к врачу-куратору;
- выбор медицинского учреждения из предложенного перечня в зависимости от симптомов и состояния здоровья;
- обращение в согласованную клинику и получение лечения.
Для обращения в медучреждение достаточно иметь паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и страховой полис. Дополнительно подтверждать оплату, в том числе предоставлять квитанции и иные финансовые документы, не требуется. Выдача полиса к основному договору подтверждает факт оплаты и вступление его в действие.
Компенсация наличными
Стандартная программа по ДМС не предполагает выплату застрахованным наличных при наступлении страхового события. Как уже было отмечено ранее, выплата осуществляется в форме оказания медицинской помощи в платных клиниках, оплата за лечение в которых производится со счета страховщика в медицинское учреждение безналичным платежом. Исключение из общего порядка возмещения составляют:
- оплата медицинских препаратов — не входит в базовый продукт и является дополнительной опцией. При включении в программу медикаментозного обслуживания и для получения выплаты внимательно проверяйте правильность оформления рецепта врача, который должен содержать наименование препарата, реквизиты клиники, ФИО врача и печать организации, выдавшей его. Выплата производится на основании рецепта и чеков из аптеки о приобретении лекарственных препаратов;
- заключение на условиях специальной программы, предполагающей оплату застрахованным лечения за счет собственных средств и впоследствии возмещение страховщиком затраченных денежных средств;
- лечение может быть осуществлено только в клинике, с которой у страховщика нет соглашения . В этом случае, предварительно уведомив страховую компанию, клиент проходит лечение за счет собственных средств с правом обратиться за их возмещением в будущем к страховщику.
В случае незаконного отказа страховщика в выдаче направления на лечение или отказ клиники обслуживать на основании предоставленного полиса ДМС, застрахованному следует оплатить медицинские услуги самостоятельно. Возмещение понесенных затрат в подобных ситуациях страховщики осуществляет добровольно или по решению суда.
Как получить компенсацию?
Получение компенсации наличными предполагает, что клиент самостоятельно за счет собственных денежных средств оплатил проведенное лечение или приобрел необходимые медикаменты. Для получения выплаты следует подготовить следующие документы:
- договор на получение платных медицинских услуг;
- чеки и квитанции об оплате;
- медицинские документы в зависимости от вида оказанных медицинских услуг и манипуляций, например, история болезни, рецепты врачей, направления на обследование;
- реквизиты для перечисления денежных средств.
Страховая компания может запросить иные дополнительные документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.
Для получения компенсации наличными обратитесь в отдел возмещения убытков страховщика и заполните соответствующее заявление. Укажите все обстоятельства и причины оплаты медицинских услуг за счет личных средств. Рассмотрение обращения и выплата в случае принятия положительного решения производится в срок до 30 дней. Отказ в выплате может быть обжалован в судебном порядке.
Отказали в выплате по ДМС: что делать?
Страхование по ДМС предполагает оказание расширенного перечня медицинских услуг, в том числе с использованием современных методов диагностики и лечения. В случае отказа в лечении убедитесь включено ли заболевание или проведение конкретных медицинских манипуляций в страховое покрытие .
В полисе и условиях программ ДМС, как правило, указываются случаи, в которых воспользоваться страховкой невозможно. К таковым относятся:
- онкологические заболевания (если программа прямо не предусматривает данное заболевание), психические заболевания, врожденные пороки развития и пр.;
- пластические операции, не связанные с угрозой жизни или здоровью;
- умышленное нанесение вреда застрахованным;
- совершение противоправных действий, которые повлекли причинение вреда здоровью.
Нарушение условий договора может стать причиной законного отказа, например, обращение за выплатой третьего лица, которое не является застрахованным или неуплата в установленный срок очередного взноса при заключении ДМС в рассрочку. В последнем случае страховщики признают добровольный отказ от страхования и расторгают договор в одностороннем порядке.
Независимо от причины отказа требуйте оформление его в письменном виде за подписью должностного лица и собирайте полную информацию о проведенном лечении с чеками об оплате медицинских услуг. Это позволит защитить интересы в судебном порядке. Законодательство четко регламентирует причины отказа в выплате, к которым относятся ядерный взрыв и его последствия, гражданская война и военные действия и, по сути, другие причины отказа, являются незаконными и могут быть обжалованы.
В случае получения отказа в оказании медицинских услуг, например, признание нестраховым случаем или отсутствие в покрытии конкретного заболевания (проведение медицинской манипуляции) для получения разъяснений обратитесь к врачу-куратору или на пульт диспетчера. Сотрудники клиник не знают всех тонкостей страхования ДМС и довольно часто отказывают в лечении необоснованно.
Досрочное прекращение страховки по ДМС
Договор по ДМС может быть прекращен до истечения срока страхования в случаях прямо предусмотренных договором, например, смерть застрахованного, ликвидация организации-страхователя, исчерпание лимита страховой выплаты. В подобных случаях при прекращении договора не предусмотрен возврат части оплаченной страховой премии.
В соответствии с законодательством на договоры страхования добровольных видов, в том числе и ДМС, распространяется действие «период охлаждения». Каждый страхователь-физическое лицо вправе до истечения 5 дней отказаться от заключенного договора страхования, при условии отсутствия признаков наступившего страхового события и обращений за выплатой. В подобных случаях возврат оплаченной премии производится в полном объеме.
Расторжение договора ДМС по инициативе страхователя по истечении «периода охлаждения» при отсутствии страховых случаев и обращений за возмещения производится пропорционально сроку действия. Страхователю производится возврат оплаченной стоимости за вычетом расходов на ведение дел, которые по ДМС составляет до 30-40%.
При заключении договора ДМС внимательно проверяйте условия договора и соответствие их выбранной программе страхования. Это позволит избежать проблем при получении возмещения и прохождении лечения в период действия договора. Если после заключения договора и оплаты премии при последующем внимательном ознакомлении с программой обнаружены лишние опции, в течение 5 дней можете расторгнуть договор и оформить возврат полной стоимости страховки.
Добрый день.
1. Закон разъясняющий взаимозачет между страховой компанией и застрахованным лицом в случае расторжения договора доб мед страхования по инициативе страховой компании. 2. Существующие прецеденты в судах
Игорь
Прежде всего стоит отметить, что страховая компания не может просто так расоргнуть договор в одностороннем порядке.
«Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)» от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 03.07.2016) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.08.2016)ГК РФ Статья 450. Основания изменения и расторжения договора
1. Изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, другимизаконами или договором.
Многосторонним договором, исполнение которого связано с осуществлением всеми его сторонами предпринимательской деятельности, может быть предусмотрена возможность изменения или расторжения такого договора по соглашению как всех, так и большинства лиц, участвующих в указанном договоре, если иное не установлено законом. В указанном в настоящем абзаце договоре может быть предусмотрен порядок определения такого большинства.
2. По требованию одной из сторон договор может быть изменен или расторгнут по решению суда только:
1) при существенном нарушении договора другой стороной;
2) в иных случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или договором.
Существенным признается нарушение договора одной из сторон, которое влечет для другой стороны такой ущерб, что она в значительной степени лишается того, на что была вправе рассчитывать при заключении договора.
3. Утратил силу с 1 июня 2015 года. - Федеральный закон от 08.03.2015 N 42-ФЗ.
(см. текст в предыдущей редакции)
4. Сторона, которой настоящим Кодексом, другими законами или договором предоставлено право на одностороннее изменение договора, должна при осуществлении этого права действовать добросовестно и разумно в пределах, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или договором.
При этом закон не предусматривает такой возможно в главе о страховании:
«Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)» от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 23.05.2016)ГК РФ Статья 958. Досрочное прекращение договора страхования
1. Договор страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай. К таким обстоятельствам, в частности, относятся:
гибель застрахованного имущества по причинам иным, чем наступление страхового случая; прекращение в установленном порядке предпринимательской деятельности лицом, застраховавшим предпринимательский риск или риск гражданской ответственности, связанной с этой деятельностью.
2. Страхователь (выгодоприобретатель) вправе отказаться от договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала по обстоятельствам, указанным в пункте 1 настоящей статьи.
3. При досрочном прекращении договора страхования по обстоятельствам, указанным в пункте 1 настоящей статьи, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовало страхование.
При досрочном отказе страхователя (выгодоприобретателя) от договора страхования уплаченная страховщику страховая премия не подлежит возврату, если договором не предусмотрено иное.
Что касается возврата средств, если Вы все таки согласитесь на досрочное расторжение.
Прямо об этом в законе не говорится, но исходя из смысла ст. 943 ГК РФ следует, что сам договор имеет приоритет перед правилами страхования.
Статья 943 ГК РФ Определение условий договора страхования в правилах страхования
1. Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
2. Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
3. При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.
4. Страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на правила страхования соответствующего вида, на которые имеется ссылка в договоре страхования (страховом полисе), даже если эти правила в силу настоящей статьи для него необязательны.
Также рекомендую посмотреть еще раз договор и правила страхования - там почти всегда есть оговорка о том, что в случае противоречия между договором и правилами применяются положения, установленные договором.
С Уважением.
Васильев Дмитрий.
Нет, нельзя. В налоговых расходах можно учитывать только расходы на добровольное медицинское страхование физических лиц, являющихся работниками страхователя.
Обоснование. Согласно п. 6 ст. 270 НК РФ расходы в виде взносов на добровольное страхование, кроме взносов, указанных в ст. 255, 263 и 291 НК РФ, не учитываются для целей налогообложения прибыли.
В соответствии с п. 16 ст. 255 НК РФ в расходах на оплату труда учитываются суммы платежей (взносов) работодателей по договорам добровольного личного страхования работников, заключаемым на срок не менее одного года, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников.
Порядок признания данных расходов закреплен в п. 6 ст. 272 НК РФ. Согласно названной норме страхователь в целях исчисления налога на прибыль должен учитывать страховую премию по договору ДМС равномерно в течение срока действия договора страхования в зависимости от установленного договором способа уплаты страховых взносов: единовременно или в рассрочку.
Как следует из вопроса, в коллективном договоре закреплено право некоторых категорий уволенных сотрудников на медицинское обслуживание до окончания срока действия договора ДМС. Причем страхователь не пользуется своим правом на досрочное расторжение договора в отношении указанных лиц и не требует от страховщика возвратить часть уплаченных взносов. Иными словами, действие договора ДМС в отношении уволенных работников не прекращается.
Между тем согласно п. 16 ст. 255 НК РФ в составе расходов на оплату труда учитываются суммы взносов работодателей по договорам, заключенным со страховыми организациями в пользу работников страхователя. Поэтому затраты в части, приходящейся на уволенных работников, по продолжающему действовать в отношении них договору ДМС для целей налогообложения прибыли учитываться не должны. В связи с этим часть страховой премии, которая приходится на уволенных работников после прекращения с ними трудовых отношений, из состава налоговых расходов необходимо исключить (если, конечно, эта премия была ранее учтена в составе расходов на оплату труда).
Данные выводы согласуются с позицией Минфина, изложенной в Письме от 05.05.2014 N 03-03-06/1/20922.
Судебная практика. Арбитры ФАС МО в Постановлении от 20.08.2008 N КА-А40/5199-08-2 пришли к выводу, что суммы страховых взносов, перечисленных за уволенных сотрудников, не могут быть учтены в составе расходов на оплату труда, уменьшающих налогооблагаемую прибыль. Ведь в силу п. 16 ст. 255 НК РФ работодатель заключает договоры добровольного страхования со страховыми организациями в пользу только своих работников, которые перестают быть таковыми с момента расторжения трудового договора.
Организация вправе досрочно расторгнуть договор ДМС в отношении одного или нескольких застрахованных лиц вследствие их увольнения. Однако в коллективном договоре прописано, что за работниками, уволенными по ряду уважительных причин, сохраняется право на ДМС до окончания срока действия договора. Вправе ли страхователь учесть в налоговых расходах всю сумму уплаченных взносов, если он не обращается к страховщику с заявлением о досрочном расторжении договора в отношении указанных лиц?
Положение о ДМС
Положение о ДМС | Образец
Положение о добровольном медицинском страховании
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. В целях привлечения и удержания высококвалифицированных специалистов, стабилизации отношений в коллективе, формирования доверия к ООО «….» (далее - Компания) и ее руководству, экономии рабочего времени, повышения производительности труда, а также в соответствии с положениями трудовых договоров, заключенных с сотрудниками, Компания заключает со страховой организацией договор добровольного медицинского страхования (далее - Договор).
1.2. Настоящее Положение разработано на основании следующих действующих нормативных актов:
- Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».
- Трудового Кодекса Российской Федерации.
- Налогового Кодекса Российской Федерации.
1.3. Настоящее Положение определяет порядок осуществления добровольного медицинского страхования (далее - ДМС) сотрудников Компании, порядок заключения договора ДМС, порядок оформления и получения сотрудниками полисов ДМС, порядок взаиморасчетов при реализации программы ДМС, а также при расторжении трудового договора.
1.4. Настоящее Положение является локальным нормативным актом Компании
2. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА ДМС
2.1. Договор заключается со страховой организацией, имеющей лицензию на осуществление страховой деятельности на срок не менее одного года. В Договоре должно быть предусмотрено условие о возможности изменения состава застрахованных лиц в течение срока действия договора.
2.2. Перечень медицинских услуг устанавливается Договором и специальными программами, разработанными страховой организацией совместно с Компанией.
2.3. Подготовку текста Договора и приложений к нему осуществляет страховая организация. Договор страхования, надлежащим образом оформленный и подписанный уполномоченным лицом со стороны страховой организации, направляется в Компанию на согласование и подписание.
2.4. В случае возникновения замечаний и предложений со стороны представителей Компании, Договор дорабатывается страховой организацией и направляется на повторное согласование.
2.5. После подписания Договора Компания производит уплату страховой премии в соответствии с условиями Договора.
2.6. Изменения в Договоре, программе ДМС, списочном составе, возникшими в период действия Договора оформляются дополнительными соглашениями.
2.7. Договор заключается в пользу сотрудников Компании, работающих по основному месту работу по окончании испытательного срока, а также членов их семей.
К членам семьи относятся:
- Родители
- Супруги
2.8. Сотрудники Компании могут также оформить полис добровольного медицинского страхования для других родственников по ценам, указанным в Договоре, при условии возмещения полной стоимости полиса родственников из личных средств в порядке, установленном п.п. 4.9.1 и 4.9.2 настоящего Положения.
3. ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ И ПОЛУЧЕНИЯ СОТРУДНИКАМИ
ПОЛИСА ДМС
3.1. Не менее чем за один месяц до заключения Договора отдел кадров приступает к формированию списка застрахованных сотрудников Компании.
3.2. Для этого, всем сотрудникам Компании по электронной почте рассылаются информационное письмо с указанием списка программ страхования, анкетой для заполнения (Приложение № 1) и датой предоставления заполненной анкеты в отдел кадров.
3.3. Заполненные формы направляются по электронной почте в отдел кадров в сроки, указанные в информационном письме.
3.4. Вместе с заполненной формой сотрудник подписывает обязательство по установленной форме (Приложение № 2) о компенсации превышения установленных Компанией норм по добровольному медицинскому страхованию (в соответствии со ст. 4 настоящего Положения).
3.5. При страховании членов семьи вместе с заполненной анкетой сотрудник обязан предоставить в отдел кадров копии документов, удостоверяющих степень родства (например, свидетельство о рождении, свидетельство о рождении детей, свидетельство о заключении брака).
3.6. Полисы ДМС и программа страхования выдаются сотрудником отдела кадров после получения данных документов из страховой организации в соответствии с выбранным вариантом программы ДМС в рамках срока действия Договора.
3.7. Прикрепление к программе ДМС и исключение из программы происходит первого и пятнадцатого числа каждого месяца и прекращается за один месяц до окончания срока действия договора.
3.8. Изготовление нового полиса ДМС может производиться при его утере, а также при изменении фамилии (имени). В этих случаях сотрудник в свободной форме должен уведомить специалиста отдела кадров и представить копии документов, подтверждающих данные изменения (при смене фамилии)
3.9. При изменении адреса проживания, контактного телефона, а также паспортных данных, сотрудник обязан уведомить об этом специалиста отдела кадров для дальнейшей передачи измененных сведений в страховую компанию. Также сотрудником должны быть представлены копии документов, подтверждающих указанные изменения.
4. УСЛОВИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ
4.1. Компания устанавливает нормы по медицинскому страхованию согласно категориям сотрудников в соответствии с Положением о нормировании административно-хозяйственных расходов (далее - Положение о нормировании).
4.2. Сотрудник может выбрать программу медицинского страхования для себя и членов семьи в соответствии нормами, установленными Компанией и исключительно с предлагаемым списком программ страхования.
4.3. Сотрудник имеет право изменить программу страхования, а также включить (или исключить) членов семьи в (из) программы страхования один раз в год, на второе полугодие.
4.4. Исключение составляет достижение ребенком возраста 18 лет и необходимостью его перевода из детской во взрослую поликлинику.
По достижении ребенком 18 лет сотрудник направляет в отдел кадров анкету (Приложение № 1), в которой указываются все данные в соответствии с п. 3.3 настоящего Положения, а также наименование и код нового лечебного учреждения.
Перевод ребенка во взрослую поликлинику происходит первого и пятнадцатого числа каждого месяца.
4.5. При изменении программы страхования на второе полугодие в срок не позднее 2-х недель до окончания первого полугодия сотрудник по электронной почте направляет в отдел кадров сообщение, в котором указываются планируемые изменения.
4.6. Если сотрудник присоединяется к программе добровольного медицинского страхования не с начала действия Договора - нормы страхования определяются пропорционально сроку страхования (в днях) на дату перечисления Компанией денежных средств страховой организации согласно дополнительному соглашению к Договору.
В этом случае при выборе программы страхования следует иметь в виду, что страховой взнос за амбулаторно-поликлиническое обслуживание рассчитывается пропорционально сроку страхования, а страховой взнос за стационар и стоматологию оплачивается в полном объеме вне зависимости от срока страхования.
4.7. В случае превышения установленных Компанией норм сотрудник обязан компенсировать сумму превышения.
Превышение норм определяется какразность между нормой медицинского страхования, установленной для определенной категории сотрудников и суммой фактической оплаты по Договору (или дополнительному соглашению к Договору) на дату перечисления Компанией денежных средств страховой организации.
4.8. Сотрудник получает информацию о превышении нормы страхования через 10 рабочих дней с даты перечисления Компанией средств по Договору (или дополнительному соглашению к Договору) страховой организации путем направления ему по электронной почте информационного письма по форме (Приложение № 3).
4.9. После получения информационного письма сотрудник обязан в течение 15 рабочих дней компенсировать сумму превышения нормы страхования одним из следующих способов:
4.9.1 внесением денежных средств в кассу Компании. Денежные средства вносятся сотрудником в кассу Компании в рублях по курсу ЦБ РФ на дату внесения. Внесение денежных средств в кассу Компании оформляется приходным ордером.
4.9.2. путем удержания соответствующей суммы из заработной платы. Удержание из заработной платы производится согласно заявлению сотрудника (Приложение № 4) в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
4.10. В случае изменения программы страхования на второе полугодие сумма превышения установленных Компанией норм, внесенная сотрудником в кассу или удержанная из заработной платы, не возвращается.
5. ПОРЯДОК ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРОГРАММЫ ДМС ПРИ РАСТОРЖЕНИИ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА
5.1. При расторжении трудового договора (увольнении из Компании) до истечения срока страхования сотрудник может воспользоваться страховым полисом до окончания срока страхования либо прекратить программу медицинского страхования досрочно.
5.2. Если сотрудник при увольнении из Компании хочет воспользоваться страховым полисом до окончания срока страхования, то в день увольнения он обязан внести в кассу Компании сумму, рассчитанную пропорционально оставшемуся сроку страхования.
5.3. Если сотрудник при увольнении из Компании хочет прекратить программу ДМС досрочно - необходимо в день увольнения сдать полис ДМС в отдел кадров.
6. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
6.1. Данное Положение о добровольном медицинском страховании является обязательным для исполнения всеми сотрудниками Компании.
6.2. Администрирование Договора ДМС, взаимодействие со страховой организацией, контроль за исполнением условий договора, а также обязанность информирования сотрудников о превышении норм страхования возлагается на сотрудника отдела кадров.
6.3. Контроль за внесением денежных средств в кассу Компании или за удержанием из заработной платы в случаях, предусмотренных настоящим Положением, возлагается на главного специалиста по расчету заработной платы.
Договор добровольного мед. страхования – один из самых непростых в использовании на практике. Прежде всего, это связано с отсутствием удовлетворительной законодательной базы.
Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:
ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .
Это быстро и БЕСПЛАТНО !
Договор ДМС заключается с той целью, чтобы работники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на лучшем уровне, по сравнению с услугами, которые оказываются в бесплатных поликлиниках и больницах.
Данное соглашение регулируется на законодательном уровне и имеет определенные особенности.
Основные сведения
На сегодняшнее время добровольное медицинское страхование пользуется огромной популярностью в нашей стране. Это связано с желанием получения качественного медицинского обслуживания.
Являясь владельцем страхового полиса ДМС можно избежать довольно распространенных проблем, в частности огромных очередей, отсутствие усовершенствованных лабораторных баз и других проблем районных медицинских учреждений.
ДМС внедрено с 1 октября 1992 года и характеризуется наличием необходимых услуг в лечении, принятых сверх основных программ ОМС.
Понятия
Перечень услуг, которые предусмотрены соглашением ДМС:
- осмотры специалистов в поликлиниках, амбулаторное обслуживание, выявление и диагностика признаков тяжелых заболеваний, проведение лабораторных исследований, процедур в кабинете врача, помощь в восстановлении организма, оформление соответствующих документов;
- посещение врачом пациента на дому;
- неотложная помощь, предоставление всех необходимых процедур в зависимости от заболевания;
- стационарное лечение в соответствии с показателями больного;
- стоматологическое обслуживание.
Существенные условия
При оформлении договора ДМС стороны обязательно должны достигнуть согласия по существенным условиям:
- о застрахованной стороне;
- о характере ситуаций, при наступлении которых реализуется страхование (страховых случаев);
- о программе страхования и списке лечебных учреждений, которые смогут предоставить помощь страхователю;
- о термине действия соглашения и величине страховой суммы.
Законодательная база
На сегодняшнее время не существует отдельного законодательного акта, который бы регулировал только добровольное медицинское страхование.
Если возникают спорные ситуации, противоречия при осуществлении составляющих программы ДМС между сторонами договора, то ссылаются одновременно на несколько правовых актов, законов и статей ГК РФ.
Основные понятия, обстоятельства, пункты, характеризующие ДМС можно увидеть в двух главных актах:
| Гражданский кодекс РФ, глава 48 | Основные аспекты страхования |
| Статья 934 и 940 ГК | Определение сути соглашения персонального соглашения, когда страховщик обязуется предоставлять помощь при возникновении страховых случаев, не превышающие по стоимости величину страховой суммы, а страхователь – оплачивать страховые взносы |
| Статья 942 ГК | Существенные условия сделки; статья 943 акцентирует внимание на том, что условия соглашения базируются на правилах, функционирующих в страховой фирме, но стороны договора могут добавлять или удалять некоторых из них по взаимному согласию) |
| Закон РФ от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации» | Характеризующий основные аспекты страховых отношений (цели, стороны отношений, основные понятия и определения, контроль в области страховой деятельности) |
В соответствии с данным законом правила страхования являются обязательными для соблюдения сторонами страховой сделки. Также правой силой обладают документы, подписанные для реализации ДМС.
Пример договора добровольного медицинского страхования
Сделка ДМС включает в себя следующие компоненты: название участников соглашения, термин действия сделки, число застрахованных, величину, термин и правильность оплаты страховых взносов, список услуг согласно программе ДМС, обязательства, права и ответственность участников договора и другие условия.
Для начала страхователь предоставляет страховщику заявление в устной или письменной форме (форму устанавливает страховщик).
В течение 5 дней страховщик рассматривает поданное заявление и принимает решение о возможности оформления сделки.
В результате положительного решения составляется договор страхования либо страховщиком предоставляется подписанный им страховой полис, в котором указываются правила страхования.
Для оформления сделки ДМС страховщик вправе потребовать у страхователя медицинское заключение или справку из поликлиники для подтверждения состояния здоровья страхующегося лица.
На основании этих документов делается вывод относительно группы здоровья и типа страхового полиса.
Если сделка оформляется с физическим лицом, то страховой полюс будет содержать ФИО страхователя, его адрес и телефон, программу ДМС и условия страхования, список учреждений, куда страхующаяся сторона может обратиться для принятия помощи, термин действия сделки и информацию по страховым взносам.
Может ли быть индивидуальным
Медицинское страхование будь оно добровольным или обязательным должно быть и индивидуальным, это подкрепляется статьями 1 и 4 закона РФ.
Современные люди стали больше следить за своим здоровьем и оформление именно индивидуальных полисов возросло, а вот что касается организаций и предприятий оно понизилось.
Это вполне может быть связано с тем, что благосостояние граждан налаживается. Договор индивидуального страхования должен быть из следующих пунктов:
- данные страхующегося лица;
- временные рамки договора;
- объем взносов и их периодичность;
- каталог страховых случаев.
Каждый оформивший договор страхования получает документ, что имеет название медицинский полис, который получает на руки.
Договор вступает в силу от оплаты первого взноса, если в самом документе не рассматривались иные моменты.
Образец заполнения
Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:
- название сторон;
- период действия договора;
- число застрахованных;
- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
- перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.
Договор ДМС начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании - на наемных сотрудников.
Как расторгнуть соглашение
Договор ДМС может быть прекращен при таких обстоятельствах:
- окончание термина действия сделки;
- полное выполнение обязанностей сторон по отношению друг к другу;
- в ситуации смерти страхующегося или его ликвидация (если это юридическое лицо);
- в иных ситуациях, обусловленных соглашением.
Если участники пришли к общему согласию, то договор может быть разорван досрочно. За тридцать дней до планируемой даты расторжения сделки один участник соглашения письменно уведомляет об этом другого.
Договор ДМС можно разорвать досрочно, если отпала вероятность появления страхового случая.
Расторжение соглашения до момента наступления его фактического срока окончания влечет за собой возвращение доли страховой премии согласно условиям сделки.
При досрочном прекращении соглашения страхующаяся сторона должна вернуть страховщику полисы страхования, которые теряют свою силу.
Отличие от ОМС
ДМС, которое является видом персонального страхования, значительно отличается от других типов страхования.
Это связано с тем, что главной целью ДМС является качественное предоставление медицинских услуг, поэтому страхователь в данном случае больше заинтересован не в получении страхового возмещения.
Главные преимущества добровольного медстрахования перед обязательным медстрахованием:
- возможность выбора программы ДМС в соответствии со своими нуждами, самостоятельный выбор услуг и лечебной организации;
- возможность получить лечение в ведущих клиниках РФ;
- гарантированное качественное обслуживание;
- отсутствие очередей и приемлемые сроки лечения.
Срок действия
Соглашение ДМС оформляется термином длительности до 1 года, на 1 год и выше с физическими и юридическими лицами (в коллективной форме). Страховой полис содержит даты начала и завершения термина действия договора.
Размер страховой суммы
Страховая сумма - это денежные взносы, размеры которых указывались и оговаривались при составлении страхового договора.
Она отвечает программе мед услуг и стоимостью их предоставления на данный момент в организациях и учреждениях выбранных страховщиком.
У каждой страховой организации есть выработанные страховые тарифы. Но уже конкретный тариф рассматривается при составлении договора.
Видео: как досрочно расторгнуть договор страхования
Страховщик имеет право на установление тарифов в зависимости от результатов стоимости мед услуг на тот или иной период, то есть тариф может, как повышаться, так и понижаться.
Договор страхования может вступить в силу с момента первого взноса или же со сроков, которые были указаны в договоре.
Ответственность сторон
В случае наступления страхового случая обязанностями страховщика есть:
- предоставить вовремя полис страхования и пропустить в медицинское учреждение;
- наладить полное и соответствующее обслуживание;
- в нужное время оплатить предоставленные услуги медперсоналом;
- не давать лишнюю информацию о физическом лице (застрахованном);
И у другой стороны составляющей договор есть обязанности:
- оплата страховых взносов в указанное время;
- предупреждение страховщика в нужное время об обстоятельствах имеющих влияние на договор;
- надобно вовремя предупредить о случае указанном в страховом договоре;
- экономное использование денежных средств предоставленных страховщиком.